Человеческий фактор: почему падают самолёты

Командир борта KLM, опытнейший летчик-инструктор Якоб ван Зантен, спешил продолжить задержавшийся рейс. Развернувшись для взлета, он получил инструкции диспетчера. Несколько последних фраз разобрать не удалось. Бортинженеру послышалось что-то подозрительное, но пилоты лишь отмахнулись от него. Решив, что разрешение получено, они стали набирать скорость. Тем временем борт Pan American в паре сотен метров все еще маневрировал, съезжая с полосы. Через четверть минуты нидерландский Boeing, едва оторвавшись от земли, днищем налетел на его носовую часть. Трагедия в Лос-Родеос стала крупнейшей в истории гражданской авиации, а ее расследование — началом больших перемен. С тех пор летчикам приходится не просто подтверждать получение команд диспетчера стандартным «Окей» или «Роджер», но и повторять в ответ их ключевые пункты. Отношения внутри экипажа стали регулироваться нормами CRM (Crew Resource Management): из жесткой иерархии экипаж превратился в группу совместно работающих профессионалов. Сомнение в безопасности посадки может высказать любой из присутствующих в кабине, и командир пойдет на второй круг.

«В военную авиацию представление о человеческом факторе вошло намного раньше. Первая психофизиологическая лаборатория, которая работала с летным составом Красной армии, открылась еще в 1923 году. Именно отсюда в нашей стране в принципе начался профессиональный отбор», — рассказал нам эксперт «Аэрофлота» в области безопасности полетов, доктор медицинских наук Валерий Козлов. Сегодня гражданские летчики регулярно проходят врачебно-летную комиссию, куда входят и невропатологи, и психологи.

Регламентированные осмотры, анализы и тесты должны подтверждать физическое и психическое здоровье, уровень профессионально важных качеств: памяти, мышления и внимания, социализации и мотивации. «При всех крупных авиакомпаниях у нас действуют свои медицинские службы, — говорит Надежда Якимович, авиапсихолог, главный научный сотрудник НИЧ "МАТИ" им. Циолковского. — Хотя во многих западных странах такие осмотры может проводить и частный врач, получивший соответствующую лицензию».

Весной 2015 года, когда Airbus A320 летел над Альпами, второй пилот Андреас Любиц заперся в кабине и направил самолет в склон горы. Позднее выяснилось, что летчик уже полгода страдал от клинической депрессии и даже проходил лечение. Доктор, однако, не счел опасность серьезной. Выводы и усовершенствования мер безопасности следуют за каждым авиапроисшествием. Но в некоторых ситуациях летчикам приходится принимать решение самостоятельно. Валерий Козлов вспоминает: «На посадку заходил двухместный фронтовой бомбардировщик. Видимость была нулевая, и вдруг пилот резко отдал ручку от себя. Самолет был уже невысоко и почти вертикально вошел в землю. Я участвовал в расследовании, и самым логичным объяснением ошибки пилота оказалась... иллюзия».

В самом деле, наш вестибулярный аппарат несовершенен. Полукружные каналы, которые отслеживают угловое ускорение, ничего не заметят, если оно будет слишком слабым. Отолитовый аппарат сигнализирует о прямолинейном ускорении, регистрируя движения чувствительных волосков. «Они одинаково отклоняются при ускорении и вперед, и вверх, — поясняет Валерий Козлов. — Увеличив скорость и не видя земли, летчик мог решить, что самолет одновременно пошел в набор высоты, и начать резкое снижение».

Иллюзии, вызванные неверной интерпретацией сигнала отолитового аппарата, называются соматофавическими. При горизонтальном ускорении и плохой видимости, когда мозг не может «опереться» на зрение, они способны создать иллюзию задирающегося вперед носа самолета — что, видимо, и произошло с пилотом бомбардировщика. Соматогиральные иллюзии, связанные с работой полукружных каналов, могут появиться при движении с угловым ускорением. Например, при выходе из долгого виража может возникнуть ощущение, будто самолет не лег на прямой курс, а начал поворот в противоположную сторону. В попытке «выправить» курс летчик может войти в неконтролируемую спираль.

Возникающие в полете иллюзии известны давно и хорошо изучены. Помимо вестибулярного аппарата, они могут быть связаны и со зрением. «Линию облаков, особенно на фоне темного неба, легко принять за горизонт. Она может идти не горизонтально, создавая ощущение наклона самолета относительно горизонта. В нормальных обстоятельствах это можно заметить, но если ситуация стрессовая, требующая моментальной реакции, к таким иллюзиям надо быть готовым заранее, — говорит Надежда Якименко. — Чувства обманывают нас, поэтому один из главных принципов — доверять приборам».

В 1989 году экипаж Boeing 737, выполнявшего рейс Лондон — Белфаст, ощутил резкую вибрацию, шум и запах гари. Видя задымление, которое распространялось из системы кондиционирования, командир судна Кевин Хант вспомнил свои знания конструкции воздушного судна. Кондиционеры в Boeing 737 получали нагретый воздух от двигателя № 2 (правого) — и капитан дал команду отключить его, сочтя источником проблемы. Это решение оказалось фатальным: в новой модели 737−400 кондиционирование было связано с двигателем № 1, и загорелся именно он. «Четырехсотые» только начали поступать в авиакомпанию, и на переобучении попросту сэкономили. С тех пор требования к освоению новых машин резко ужесточились. Сегодня пилоты не могут вылететь на самолете, который не знают до мельчайшей детали. Но слабое звено системы «человек-машина» часто оказывается там, где стоит тире: в интерфейсе между ними.

Крайне неудачная индикация на экране трехстрелочного альтиметра считается одной из причин гибели Boeing 727 в 1965 году. Сегодня же самые бурные дискуссии вызывает авиагоризонт, прибор для отображения крена и тангажа. Его круглый экран показывает положение судна на фоне линии земли: при отклонении самолета на авиагоризонте с прямой индикацией движется фон, на инструменте с обратной индикацией вращается сам самолет. «Исторически сложилось, что на больших авиалайнерах Boeing и Airbus применяются авиагоризонты с прямой индикацией, а в СССР чаще пользовались обратной. И это более разумный вариант, — объясняет Валерий Козлов. — По моему опыту, прямая индикация удобнее не больше чем для 15% людей, у остальных она вызывает задержку при осмыслении показаний прибора».

Последние годы беспилотная авиация развивается со сверхзвуковыми скоростями, а современные авиалайнеры уже превратились в почти полноценные дроны. За каждый рейс бортовая электроника Boeing генерирует и обрабатывает порядка 500 Гб данных. Airbus отталкивается от концепции «пилотоустойчивого» самолета, превращая летчиков в нечто вроде контролера над работой компьютера.

Это ведет к деградации навыков пилотирования, так что опытные пилоты стараются переходить на ручной режим и самостоятельно сажать самолет даже тогда, когда этого не требуется и погода идеальна. Форму поддерживать важно: в 2008 году, когда у Airbus A330, летевшего из Сингапура в Перт, полностью отказала инерциальная система навигации, ручное пилотирование позволило избежать трагедии и успешно посадить судно.

Возможно, компромиссным решением станет возвращение пилотов с небес на землю. Оставаясь в центре управления, они смогут доверить основную работу автоматике и контролировать ее на каждом опасном этапе. «Вопрос только в том, согласитесь ли вы на таком самолете лететь, — улыбается Валерий Козлов. — Люди не слишком готовы и в автомобиль без водителя садиться, а тут — целый самолет»... Похоже, проблема снова все в том же человеческом факторе.