Дело техники: как лечится одна из самых опасных болезней современности
Фибрилляция предсердий, которую также иногда называют мерцательной аритмией, – это самое распространенное нарушение ритма сердца, риск возникновения которого увеличивается вместе с возрастом. Это заболевание приводит к таким неприятным симптомам как учащенное сердцебиение, которое может на определённый момент времени достигать 400 ударов в минуту (при норме 60-80), одышка, усталость и головокружение. Но опаснее всего то, что неровный ритм сердца при фибрилляции предсердий и его волнообразное движение в этот момент создают сгустки крови, которые превращаются в тромбы и в будущем могут привести к тромбоэмболическим осложнениям, в частности, инсульту.
Поскольку фибрилляция предсердий – это многофакторное заболевание, и врачам до сих пор сложно определить точные причины возникновения данной аритмии, то долгое время в медицине не было представления о том, как лечить данный недуг. В прошлом веке пациентов лечили антиаритмическими препаратами, чья эффективность была довольной низкой. Поэтому пациенты с аритмией также должны были принимать антикоагулянты – препараты, разжижающие кровь. Такие препараты препятствуют появлению сгустков, и, как следствие, инсульту, однако приводят к обратному нежелательному эффекту – увеличению склонности к кровотечению.
Когда врачам удалось определить области, отвечающие за развитие и поддержание фибрилляции предсердий, появился интервенционный (миниинвазивный)способ лечения этого заболевания. Дело в том, что за правильный ритм сердца отвечают определённые клетки проводящей системы сердца, обладающие определенной электрической активностью. Возбуждение, возникающее в них, передается в остальные отделы сердца и приводит к его сокращению, т.е. выбросу крови. Однако, при фибрилляции предсердий, чаще в мышечных волокнах около устьев легочных вен могут создаваться условия для возникновения внеочередных сокращений сердца (экстрасистол), которые приводят к запуску аритмии – так и нарушается сердечный ритм. Цель операции – превратить электрически активную ткань, отвечающую за неправильные сокращения сердца, в неактивную. Во время операции хирург воздействует радиочастотным током, проходящим через кончик электрода, на участок ткани сердца, вызывающий нарушение в его работе. В месте контакта кончика электрода с «поверхностным» слоем ткани (миокарда) сердца быстро формируется, так называемый, резистивный нагрев, который распространяется на глубину 2-4 мм. Далее происходит кондуктивный нагрев, более глубокий, за счет теплопроводности ткани, а его глубина зависит от количества полученной тканью энергии. За счет такого воздействия область, отвечающая за патологию, становится электрически нейтральной или «омертвевшей». Но отметим для понимания: данное воздействие никак не сказывается на общей сократимости сердца.
«Когда мы говорим пациенту, что мы "прижигаем" определенные области в сердце, создается впечатление, что это какой-то огромный участок, что там теперь возникнет большой рубец, но, в действительности, мы воздействуем на небольшие участки, – объясняет Александр Романов. Можно сказать, что врач во время операции словно закрывает все двери, через которые в сердце попадают неправильные импульсы, и оставляет только одну – для нормального сердечного ритма. Мы, врачи, как бы бродим по лабиринту и убираем в нем все ненужные выходы и входы. Поэтому, например, первые операции по хирургическому лечению фибрилляции предсердий и назывались "Лабиринт".
Данная операция, о которой рассказывает Александр Романов, – это исторически первый способ лечения фибрилляции предсердий, который представляет собой операцию на открытом сердце. Но для такого хирургического вмешательства необходимо разрезать грудную клетку пациента – это приводит к длительному процессу реабилитации после операции. Развитие технологий позволило проводить малоинвазивные варианты операций – торакоскопическим способом, при котором в грудной клетке делают небольшие отверстия, и вводят в них камеру и специальные катетеры, и также интервенционным способом, во время которой в полости сердца через пункцию сосудов заводят катетеры без разрезов или отверстий в грудной клетки. Также относительно недавно появился новый способ воздействия на миокард – катетерная криоаблация, во время которой участки, отвечающие за патологию, так же превращают в «непроводящие» или «омертвевши» с помощью охлаждения.
Радиочастотная катетерная абляция является сегодня одним из наиболее эффективных и безопасных способов лечения фибрилляции предсердий.
Как операция выполняется технически
Во время операции врач пунктирует сосуды в области паха (бедренного треугольника) или шеи и заводит катетеры в камеры сердца через эти сосуды, иногда в сердце заводят несколько катетеров, которые по окончании операции удаляются. Основная сложность при проведении такой операции – невозможность видеть сердце и положение катетера в нем изнутри, именно поэтому долгое время было возможно проводить операции лишь на открытом сердце. После того, как израильский профессор медицины и сооснователь компании Biosense Webster Шломо Бен-Хаим изобрел специальную навигационную систему, врачи получили возможность ориентироваться внутри сердца, «видеть» его и понимать, где необходимо осуществлять радиочастотное воздействие. Эта система основана на магнитно-импедансной технологии, благодаря которой хирург «в прямом эфире» получает на экране трёхмерное изображение сердца, составленное из информации, полученной при движении катетера внутри электромагнитного поля. Точность изображения, которое передает такая навигационная система сопоставима с данными компьютерной томографии. Поскольку томограф способен передать истинную 3D картину сердца человека, сравнение этого изображения с результатом, получившимся при работе с системой картирования сердца, является самым эффективным способом проверки.
Раннее для проведения такой операции врачи использовали только рентген. Однако работающий, например, на протяжении часа рентгеновский аппарат приводит к большой лучевой нагрузке как на пациента, так и на врача. Появление системы, создающей 3D-изображение «карты» сердца пациента в электромагнитном поле, позволило снизить количество вредного излучения. Кроме того, под рентгеном врачу сложнее ориентироваться, поскольку он видит положение катетера лишь в двухмерном изображении. Сегодня рентген используют в основном на подготовительном этапе операции, когда катетеры заводят по сосудам в камеры сердца.
Чтобы создать электромагнитное поле, на операционном столе, под спиной пациента, устанавливают эммитер – излучатель магнитного поля в форме треугольника, в вершинах которого располагаются электромагнитные катушки, каждая из которых индуцирует ток и создает сферу. Эти три сферы пересекаются, и одна из двух точек пересечения находится как раз в сердце пациента. Вводя катетер в камеры сердца, хирург медленно перемещает его по всей области, чтобы записать координаты большого числа точек внутри сердца. Чем медленнее хирург перемещает катетер, тем более четкое изображение будет получаться на экране. Сделать процесс картирования менее затратным по времени позволяет использование специальных многоэлектродных катетеров, которые также оснащены катушками, создающими электромагнитное поле.
Для передачи дополнительных сведений, хирург касается катетером определенных точек в стенках сердца, чтобы получить информацию о типе и характеристиках ткани. То есть программа в результате таких действий получает две характеристики: анатомическую – по координатам, и качественную – по типу ткани. В итоге программа получает достаточно данных для того, чтобы превратить их в полноценное изображение. Для трансформации цифровых координат в картинку и вывода его затем на экран для наблюдения хирургом необходимо специальное программное обеспечение, которое также производит компания, основанная Шломо Бен-Хаимом.
Другой сложностью при проведении операции является точное определение областей в сердце, отвечающих за аритмию. Врачи делят операции по лечению аритмии на два типа. При проведении операции первого, «анатомического», типа, врачам не нужно ничего определять во время операции – они знают, что должны выполнить воздействие в определенных местах – это основано на данных проведенных исследований. Например, при фибрилляции предсердий, у большинства пациентов нужно создать широкие циркулярные воздействия вокруг легочных вен.
Другой же тип операции требует творческого подхода и связан с поиском источника аритмии. Иногда область, ответственная за патологию, представляет собой круг – цепочку связанных между собой точек. В этом случае задача хирурга – найти места, в которых необходимо произвести воздействие, чтобы разорвать этот круг. Локализовать патологическую область им помогают результаты ЭКГ и холтеровского мониторирования (метод диагностики, схожий с ЭКГ, при котором отслеживание ритма сердца производится беспрерывно на протяжении дня или двух дней за счет использования портативного устройства). Соответственно, чем дольше длилось мониторирование, тем легче врачу определить область воздействия. Также иногда во время операций врачи используют другой способ – искусственно вызывают аритмию в сердце человека для наблюдения и определения предполагаемого места для лечения. В ряде случаев, аритмия носит фокусной характер. Это значит, что в сердце человека есть одна конкретная точка, триггер, вызывающий нарушение ритма. Определить источник аритмии может помочь катетер, который улавливает электрические импульсы при соприкасании с электрически активной тканью и дает информацию хирургу о локализации очага аритмии.
РЧА считается безопасной и эффективной операцией, которую проводят, в том числе, и для лечения детей и пожилых. Однако, как и у любого хирургического вмешательства, у РЧА существуют определенные противопоказания. Как правило, это наличие других хронических заболеваний. При консультации у кардиолога врач учитывает все возможные факторы и предлагает пациенту несколько вариантов лечения. Иногда, вследствие невозможности проведения операции, пациенту назначают медикаментозное лечение. В то же время риск осложнений при проведении РЧА в тех медицинских центрах, где работают специалисты с большим опытом применения данного метода, является более низким или сопоставимым, чем побочные эффекты при использовании медикаментозной терапии.
Кроме радиочастотной аблации и криоаблации, на данный момент существуют и другие методы проведения операций, однако они носят скорее исследовательский, экспериментальный характер и находятся в стадии разработок для проверки прежде всего безопасности, а затем и эффективности.
Один из плюсов этой операции также заключается в том, что во время операции пациент может находиться в сознании, так как, как правило, врачи используют местную анестезию и внутривенное введение дополнительных обезболивающих препаратов при необходимости. Дело в том, что, во-первых, это позволяет пациенту делиться своими ощущениями во время операции, а врачу своевременно реагировать на возможные отклонения в процессе оперативного вмешательства, во-вторых, так время проведения операции значительно уменьшается: нет необходимости постоянного присутствия анестезиолога, нет процесса интубирования пациента и вывода его из состояния наркоза. Однако, при определённых показаниях данная операцию может проводиться под общей анестезией.
Сегодня такие операции проводят по квотам, которые распределены между различными медучреждениями России, в которых накоплен опыт проведения РЧА. Как правило, среднее время ожидания операции от момента получения квоты составляет 2 месяца, если нет показаний к срочному проведению операции. Конечно, желающие могут провести платную операцию, стоимость которой составляет около 250-350 тысяч рублей в зависимости от типа аритмии, а также от региона, в котором проводится операция и территориальных фондов.