Что не так с туберкулезом: почему он до сих пор губит нас

Но вплоть до XX века туберкулез считался почти безнадежным диагнозом, так как на тот момент не существовало лекарственной терапии этого недуга, а для больных предусматривался лишь ряд довольно простых физиотерапевтических мер. Они касались собственно питания, гигиенических мероприятий и изменения условий окружающей среды: было подмечено, что больные лучше чувствуют себя в климатической зоне с сухим воздухом и большим количеством солнечных дней, — кстати, в том числе поэтому сырой каменный Петербург традиционно кишел чахоточными больными.

Удалить попавшие однажды в организм бациллы Коха очень трудно (посмотреть руководство ВОЗ и убедиться в этом можно здесь), а это несет в себе риск, что на любом этапе жизни человека, под влиянием различных факторов, например, на фоне ослабленного иммунитета после стресса или длительной болезни, туберкулез может перейти в активную форму: считается, что вероятность реактивации туберкулеза — от 5 до 15%. Значит, «нас» таких довольно много — вы точно знакомы с носителями латентного туберкулеза или, может быть, сами им являетесь.

А вот те, кто страдают от активной формы, могут заражать окружающих. Заражение происходит в основном воздушно-капельным путем: больные при кашле, чихании и даже обычном разговоре распространяют микобактерии туберкулеза через слюну. Есть и менее распространенные пути заражения, например, через пищеварительный тракт, инфицирование плаценты ребенка матерью, через соединительную оболочку глаза.

В основном заражаются туберкулезом люди с ослабленным иммунитетом. В первую очередь страдают носители ВИЧ: у таких людей туберкулез — основная причина гибели. Но и люди с ВИЧ-отрицательным статусом тем не менее могут столкнуться с этим заболеванием. Главное коварство природы состоит в том, что первое время активная форма туберкулеза может протекать без ярко выраженных симптомов. По этой причине зачастую люди не спешат обращаться к доктору, а заболевание прогрессирует. Человек болеет, не зная того, между тем заражая окружающих. При отсутствии терапии смертность больных туберкулезом составляет 45% (для людей с ВИЧ-отрицательным статусом; а для тех, кто болен ВИЧ, увы, цифра стремится к 100%).

Несмотря на постепенное снижение общего количества больных в мире, социальная значимость и опасность этого заболевания остается очень высокой, особенно из-за увеличения распространенности первичной резистентности штаммов возбудителя к известным лекарственным препаратам. Другими словами, у бактерий, вызывающих туберкулез, со временем может развиваться устойчивость к препаратам, которые используются для лечения недуга ранее. Так называемый МЛУ-ТБ - туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, а также ШЛУ-ТБ — с широкой лекарственной устойчивостью (который реагирует на еще более узкий список медикаментов) — формы туберкулеза, при которых лечение оказывается наиболее сложным.

За последние двадцать лет лекарственно-устойчивый туберкулез достиг тревожного уровня. В 1990-х годах было отмечено значительное повышение числа случаев туберкулеза, вызванного штаммами с множественной лекарственной устойчивостью, которые приобрели резистентность к основным препаратам первой линии терапии, — изониазиду и рифампицину. По разным оценкам, во всем мире уже описано свыше 500 000 случаев МЛУ-ТБ, из них около 70 000 — в Европе (Zignol, M. et al. J Infect. Dis, 2006. 194: 479-485; R. Fears, S. Kaufmann, V. TerMeulen & A. Zumla. Tuberculosis (Edinb) 2010. 90: 182-187).

МЛУ-ТБ развивается в основном из-за неправильного лечения туберкулеза. Увы, здесь мы лидируем: по последним данным, Россия входит в тройку стран с самым высоким бременем заболеваемости множественным лекарственно-устойчивым туберкулезом, мы в компании с Индией и Китаем. Общемировой показатель излечения таких случаев по-прежнему остается низким и составляет лишь 55%. Но вместе с нами и многие страны-соседи не могут похвалиться хорошей статистикой: в странах бывшего Советского Союза в более чем 50% ранее пролеченных случаев регистрируется МЛУ-ТБ. И в целом более 95% случаев заболевания и смерти происходит в развивающихся странах, к коим мы (в том числе) и относимся.

Получается, что существует две основные причины, по которым туберкулез все еще лидирует в списке болезней-убийц в наше время: это простота передачи палочки Коха (воздушно-капельный путь) и возникновение лекарственной устойчивости, при которой лечение действительно превращается в настоящую борьбу за жизнь. Первому фактору очень непросто что-либо противопоставить — этим занимается ВОЗ, которая разработала стратегию по сокращению смертности на 90% и уменьшению числа новых случаев заболевания на 80% за период с 2015 по 2030 год. ВОЗ планирует покончить с эпидемией туберкулеза, хотя в своих ежегодных докладах отмечает, что пока уровень прогресса недостаточен для того, чтобы к сроку достичь таких показателей. Но и второй фактор — орешек достаточно крепкий.

Начнем с медикаментов. Существуют препараты так называемых первой и второй линий, которые применяются в разных случаях, в зависимости от того, имеет ли туберкулез лекарственную устойчивость. Большинство случаев туберкулеза при правильном подходе излечимо, при этом в большинстве стран используется стратегия, которая была разработана в конце прошлого века Карелом Стибло. Четырехкомпонентная схема лечения включает в себя антибиотики рифампицин, стрептомицин, а также противотуберкулезные средства изониазид и пиразинамид. И строго придерживаться такой терапии пациенту необходимо несколько месяцев.

Но если пациент сталкивается с ненадлежащим применением препаратов и их неправильным назначением, принимает некачественные лекарства, преждевременно прекращает лечение, вышеописанные факторы могут привести к развитию той самой лекарственной устойчивости, которая затем может еще и передаваться другим.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью не реагирует на рифампицин и изониазид. Такую форму туберкулеза, как правило, лечат, используя препараты второй линии. Но эти варианты лечения имеют ряд сложностей. Во-первых, они довольно малочисленны, а во-вторых, требуют проведения химиотерапии продолжительностью до двух лет. В 2016 году появилась новая схема — ВОЗ одобрила использование лечебной программы в течение 9-12 месяцев, и стоит она гораздо меньше традиционного курса терапии препаратами второй линии.

Мы уже упоминали и более тяжелую форму туберкулеза, ШЛУ-ТБ; при этой форме туберкулеза бактерии не реагируют на противотуберкулезные препараты второй линии, и у пациентов нередко не остается никаких вариантов лечения, так как в дополнение к изониазиду и рифампицину ШЛУ-штаммы M.tuberculosis также устойчивы к фторхинолонам и к инъекционным аминогликозидам.

К настоящему времени более 50 стран сообщили о выделении в клинике ШЛУ-штаммов возбудителя туберкулеза, тем самым подчеркнув необходимость и важность поиска новых лекарств для лечения заболевания, вызванного как «традиционными», чувствительными к лекарственным средствам, так и устойчивыми — не чувствительными — штаммами.

В связи с быстрым распространением в мире штаммов возбудителя этого заболевания, устойчивых к традиционным препаратам (изониазиду, рифампицину, салицилатам и антибиотикам широкого спектра действия, включая современные фторхинолоны), перспективным путем повышения эффективности лечения туберкулеза в последние годы стало создание принципиально новых противотуберкулезных препаратов путем скрининга новых природных молекул или химической модификации известных структур.

При создании и поиске новых перспективных лекарств для лечения микобактериозов следует учитывать, что, помимо требований к высокой противомикробной активности (эффективности), такие препараты должны отвечать и другим требованиям, таким как минимальная выраженность побочных (нежелательных) эффектов, отсутствие существенного подавления кишечной микрофлоры, пригодность и удобство для перорального приема. Другими словами, современный противотуберкулезный препарат должен быть не только высокоактивным в отношении ШЛУ-ТБ, но и быть безопасным и удобным в применении.В ближайшие годы на рынке в России и странах-соседях обещает появиться новый препарат, который, как ожидается, будет эффективно лечить не только стандартные формы туберкулеза, но и формы МЛУ, ШЛУ туберкулеза, — МАКОЗИНОН (MACOZINONE (PBTZ169). Сейчас он проходит стадии клинических исследований, которые позволят оценить эффективность препарата при применении в комплексной терапии у пациентов с туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением и лекарственной устойчивостью.

Конечно, это не просто дань традиции — туберкулез истощает организм, а потому составление правильной диеты играет серьезную роль в борьбе с микобактериями туберкулеза. Рацион должен учитывать особенности пациента и характер протекания болезни, но есть и общие принципы. Большое внимание уделяют витаминам и минералам, на 10-20% увеличивают суточное потребление калорий (от нормы), отмечают важность потребления овощей, фруктов, зелени, цельнозерновых и продуктов, содержащих белок в достаточном количестве. При этом пища должна приниматься регулярно — не менее четырех раз в день.

В целом это и есть принципы здорового питания, которые вы бы услышали, например, оказавшись на консультации у фитнес-тренера или попав на прием к гастроэнтерологу. Но в обычной жизни далеко не все из нас питаются правильно, а последствия не оказываются критическими — сильный организм имеет запас прочности. У больного туберкулезом запас истощен бактериальной инфекцией.

Смена климата — это мера, которая также может сыграть не последний аккорд. Туберкулез — болезнь недоедания, тесноты, сырости, а потому нужно выбираться на солнце и свежий сухой воздух. В России предусмотрено около 3300 коек для взрослых (и еще около 1000 для детей) в санаториях Федерального подчинения Минздрава, которые принимают пациентов для терапии и реабилитации.

В знаменитом произведении Ремарка «Жизнь взаймы» описывается один из альпийских санаториев для туберкулезных больных — там разворачивается значительная часть событий романа. Герои годами находятся в этом месте, со временем свыкаются с его правилами, влюбляются, создают пары, предают друг друга и совсем уже не помнят, как живут люди в городах. Читателю этот санаторий больше напоминает хоспис, потому что в послевоенные годы прошлого века уровень смертности от туберкулеза был несравнимо выше нынешнего.

Через подобные произведения можно наглядно оценить, как все-таки продвинулась научная мысль с тех пор — появились схемы лечения, эффективные препараты, ежегодно ВОЗ проводит колоссальную работу по снижению уровня заболеваемости, спасая миллионы жизней. А это оставляет надежду, что уже через несколько десятков лет мы и вовсе одержим верх над туберкулезом, научившись вовремя выявлять и эффективно лечить абсолютное большинство заболевших.