Жизнь после инсульта: как медицинские технологии помогают снова стать собой

Каждый год в мозге примерно 12 миллионов человек (в России — около 450 тысяч) происходит катастрофа — инсульт: нарушается кровоснабжение, и клетки мозга, очень жадные до кислорода и питательных веществ, гибнут десятками тысяч. Все чаще инсульт поражает молодых, здоровых мужчин: сказываются стресс и гипернагрузки. Если помощь приходит вовремя, вероятность смерти от инсульта — 175 из 100 тысяч, но выжить — это только первый шаг: инсульт страшен последствиями. Какими они будут, предугадать невозможно — все зависит от того, какую часть мозга задел страшный удар. Ниже мы расскажем, что происходит после инсульта и как с этим жить.

Если умирают клетки, которые управляли движением конечностей, наступают паралич (полная утрата подвижности) или парез (слабость) — человек не может управлять руками и ногами со стороны, противоположной полушарию мозга, в котором произошло кровоизлияние. Сразу после реанимации, если состояние позволяет, врачи начинают возвращать утраченные способности — помогают лечебная гимнастика и массаж. В этот момент главная задача — вернуть человеку силу, координацию и простейшие моторные навыки — научить ходить, поднимать и опускать руки и ноги.Елизавета Конева, доктор медицинских наук, руководитель Центра восстановительной медицины МЕДСИ: «Обычно мы просто даем пациенту в руку безопасный нож и настоящий сыр или яблоки и просим их нарезать — так, как у него это получится. Смотрим, с чем именно, с каким действием человек испытывает сложности».

Иногда функции отдельных конечностей или мышц утеряны полностью, и задача состоит уже не в том, чтобы восстановить их, а в том, чтобы найти им замену — врачи называют это компенсацией. Людей, потерявших подвижность правой руки, учат пользоваться левой, если что-то не получается так, как раньше, ищут новые способы.

Если кровоизлияние лишило кислорода часть нервных цепочек, управляющих движением мимических и глотательных мышц, появляются трудности с приемом пищи и речью. Если погибшие нейроны участвовали в когнитивных процессах — мышлении, памяти, — человек становится забывчивым, с трудом подыскивает слова, теряет приобретенные до инсульта навыки: еще вчера человек мог запросто выучить стихотворение или сесть за руль, а после инсульта не может поднять руку или произнести свое имя. Начинаются занятия с логопедом, психологом и эрготерапия (в русскоязычной литературе ее называют трудотерапией): человека заново учат открывать двери, держать ложку и вилку.

Возвращаясь домой из больницы, человек сталкивается с новыми трудностями — мебель и пространство, лестницы и улицы сделаны для здоровых людей, и пережившим инсульт становится страшно выходить на улицу. Они боятся упасть, помешать другим, не успеть перейти дорогу, пока горит зеленый свет и в результате вообще перестают выходить на улицу. Больше половины переживших инсульт впадает в депрессию в течение первого года после кровоизлияния.

Главное после мозговой катастрофы — научиться жить, а значит, выполнять тысячи мелких операций, из которых складываются большие и сложные дела. Только около 15% людей, переживших инсульт, возвращается к работе: чаще приходится менять профессию, но в первое время после «катастрофы мозга» речь идет совсем не о работе, а о занятиях, которые мы обычно не считаем сложными. Взять хотя бы поход в ближайший супермаркет. Для того чтобы купить молока, хлеба, нужно много чего уметь: запомнить список покупок, одеться по погоде, открыть дверной замок и не забыть закрыть за собой дверь, проехать часть пути на автобусе, сделать покупки и вернуться — для человека после инсульта это подчас не проще, чем для космонавта — выйти в открытый космос, и готовиться к этому нужно соответствующе.

Настоящая реабилитация, похожая на тренировки космонавтов, — та, которая позволяет довести до автоматизма действия в бытовых ситуациях, с которыми пережившему инсульт придется столкнуться по возвращении домой, происходит в «умном зале» клиники МЕДСИ.

«Умный зал», где людям, перенесшим инсульт, помогают возвратить способность жить без посторонней помощи, похож на спортзал, жилую комнату и кинотеатр одновременно. По высокому потолку здесь проложен рельс, к которому подвешена конструкция из ремней и мягких тканевых вкладок: это страховка наподобие той, которую используют альпинисты. Каждый шаг контролирует электроника: к примеру, человек берет с полки зонт или кредитную карту, датчик срабатывает, и данные отправляются в компьютер. Затем специальная программа составляет график выполнения заданий и сравнивает с результатами прошлого сеанса — так отслеживают прогресс. Когда показатели — скорость и точность выполнения — приближаются к результатам здоровых людей, пациента готовят к выписке. Все вместе это называется функциональной пространственно-ориентированной реабилитацией (ФПР); она включает традиционную для реабилитационных методик эрготерапию и относительно новые подходы — технологию биологической обратной связи и виртуальную реальность. Первая позволяет врачам очень точно оценивать прогресс восстановления моторных функций, вторая позволяет поместить пациента в обстановку, которую сложно воссоздать в больнице или дома.

Пациент заходит в комнату, врач помогает надеть страховку и уходит, закрывая за собой дверь. Теперь пациент один в месте, которое напоминает игровую площадку — в сущности, это и есть пространство игры, симулятор реальности за пределами больницы. Врач наблюдает за пациентом и общается с ним через стекло, ведь важно, чтобы человек не привыкал полагаться на помощь медиков. Игра начинается. «Игроку» нужно одеться по погоде, прикинуть, что взять с собой, открыть дверь. Все это пациенты делают в «умном зале» — бытовая операция разбита на отдельные действия, которые симулируются то в виртуальной реальности, то с помощью проектора.

Сперва на огромном тачскрине высвечиваются разные предметы, и пациенту нужно указать на те, которые нужны ему для выполнения сегодняшнего задания. Эта тренировка — для тех, кто столкнулся с нарушениями когнитивных функций: бывает, что вместо зонта в дождливый день человек выбирает солнечные очки, тогда врачи понимают, что нужна помощь психолога. Затем эти же предметы нужно взять уже с настоящей полки — заодно врачи проверяют кратковременную память. Потом человек преодолевает две ступеньки и становится на беговую дорожку в три раза длиннее и вдвое шире обычной: это — имитатор коридора, улицы, магазина и любого другого большого пространства. На стену впереди идущего по дорожке проецируется изображение дороги или пространства внутри супермаркета. Когда игра доходит до этапа «поездка на автобусе», синий московский икарус подъезжает и останавливается напротив — пациенту еще нужно вспомнить, что пора приложить к считывателю билет. Отработка действий в мельчайших деталях сильно упрощает переезд из больницы домой и последующий период адаптации к старой жизни с новыми возможностями.

Научный подход

После выписки пациенты возвращаются в стационар для диагностики и повторения терапии — иногда не раз и не два. Они рассказывают, как игра «в магазин» облегчила им жизнь — но наука не строится на рассказах отдельных людей, она строится на статистике. Функциональной пространственно-ориентированной реабилитацей (ФПР) — так называются «умный зал» со всем его оборудованием и методика, по которой здесь проходят занятия, — в МЕДСИ занимаются уже полтора года и за это время собрали достаточно данных о состоянии пациентов, которые восстанавливали силы по стандартной программе (эрготерапия, лечебная физкультура, массаж), и о состоянии тех, кто проходил ФПР. Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное исследователями из МЕДСИ и МГМУ им. И.М. Сеченова, показало эффективность ФПР*: пациенты, проходившие реабилитацию по стандартной программе, оказались по ее завершении более зависимы от посторонней помощи, менее подвижными и активными, чем те, кто занимался и по методике ФПР, и по обычной программе.

Начинать заново всегда сложно. Но жизнь нелинейна, в ней много моментов, когда приходится собирать волю в кулак и работать с тем, что есть. Даже после такого разрушительного удара, как инсульт, можно встать на ноги — особенно если на помощь придут современные технологии и специалисты.

^{_{* Полное исследование и его результаты опубликованы в журнале «Физиотерапевт» № 2 (128) 2018 в статье «Эффективность включения функциональной пространственно-ориентированной реабилитации в комплексные программы восстановительного лечения пациентов после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения»; проводили: Конева Е. С., Тимашкова Г. В., Шаповаленко Т. В., Лядов К. В. в течение 21 дня среди 37 участников с сформировавшимся двигательным дефицитом в результате перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу.}}