Цитокиновый шторм: самоубийство или борьба
Что такое цитокиновый шторм
В переводе с научного языка, цитокиновый шторм простыми словами — это потенциально смертельная реакция организма на определенное событие, сопровождающаяся ускоренным делением клеток и чрезмерной активностью иммунной системы. Когда человек подвергается воздействию инфекции, клетки иммунитета (лимфоциты и макрофаги) активируют ответную реакцию — воспаление. Делают они это, высвобождая воспалительные цитокины и некоторые химические медиаторы. Цитокины — маленькие информационные молекулы, состоящие из белков.
Во время цитокинового шторма происходит сбой, вырабатывается слишком много медиаторов, очаг воспаления разрастается, затрагивая сначала близлежащие ткани, затем вовлекая органы и системы. При этом изменяется структура внутренних стенок сосудов, нарушается состав крови (недостаток ферритина, повышенная или пониженная свертываемость). При отсутствии лечения цитокиновый шторм приводит к полиорганной недостаточности, а зачастую, и к смерти. Такой процесс часто называют лавинообразным, так как размножение цитокинов происходит внезапно, без видимых внешних причин, и распространяются они неконтролируемо. Еще одно название безостановочного деления цитокинов — гиперцитокинемия.
История появления термина
Цитокиновый шторм стал широко известен при ковиде, но ученые узнали о нем несколько раньше. Впервые термин был использован в 1993 году в англоязычной статье, описывающей нестандартную реакцию организма на пересаженный орган. Широкую популярность определение цитокиновый шторм получило в начале 2000-х годов в связи с открытием цитомегаловируса и вируса Эпштейна-Барр. После этого термин стали использовать для указания патологий иммунного ответа, следовавшего за вирусной или бактериальной инфекцией.
Впервые о подобной патологии, без уточнения ее названия, написал английский врач Уильям Ослер еще в 1904 году, когда детально исследовал сепсис. Именно он предположил, что источник септических явлений не внешний, а внутренний — аутоиммунный. Сейчас принято считать, что цитокиновый шторм стал также причиной огромного количества смертей во время эпидемии «испанки» в начале XX века.
Причины развития цитокинового шторма
Цитокиновый шторм — явление редкое и слабо изученное, на сегодняшний день до конца не понятны причины его возникновения. Чаще всего неадекватный иммунный ответ происходит на такие заболевания, как:
- грипп А и В («свиной» и «птичий»);
- вирус Covid 19;
- некоторые инфекционные заболевания;
- онкологические заболевания в терминальной стадии;
- сепсис;
- ревматизм;
- аутоиммунные болезни (красная волчанка, астма);
- натуральная оспа;
- стрептококковая инфекция типа А.
Может развиться цитокиновый шторм после пересадки органов или в процессе ЭКО, так как эти манипуляции сопровождаются иммуносупрессией (подавлением иммунитета). Также отмечались случаи гиперцитокинемии во время лечения различных заболеваний иммуностимуляторами.
Далеко не каждый случай гриппа или Covid 19 заканчивается цитокиновым штормом. Почему же некоторым «везет» больше, что становится причиной чрезмерного иммунного ответа? Точного ответа на этот вопрос у исследователей нет до сих пор, но предполагают, в том числе, генетическую предрасположенность.
Симптомы цитокинового шторма
Абсолютно каждый случай гиперцитокинемии сопровождается повышением температуры до фебрильных значений. Остальные симптомы цитокинового шторма очень разнообразны и встречаются далеко не всегда. Это могут быть:
- головная и мышечная боль;
- лихорадка;
- ломота в суставах;
- отсутствие аппетита;
- кожные высыпания;
- сухой кашель и одышка;
- диарея, тошнота.
В тяжелых случаях человек становится беспокойным, у него учащается сердцебиение, снижается артериальное давление, температура держится на высоких отметках. В итоге это может привести к нейропсихиатрическим нарушениям (спутанность сознания, галлюцинации, бред). Характерным признаком цитокинового шторма является увеличение размеров шеи из-за нарушения проницаемости сосудов и отека подкожной жировой клетчатки.
Цитокиновый шторм при коронавирусе
Как и в случаях с гриппом А или В, инфекция Covid 19 может сопровождаться гиперцитокинемией. Статистика показывает, что только 5% заболевших переносят коронавирус в тяжелой форме, а вакцинация еще больше снижает эту вероятность. Если иммунный ответ оказался слишком сильным, у пациента развивается дистресс-синдром, что требует обязательного подключения человека к аппарату ИВЛ.
При коронавирусе симптомы цитокинового шторма следующие:
- усиление кашля вплоть до изнуряющего;
- появление на рентгеновских снимках характерных пятен по типу «матового стекла» — это последствия разрушения тканей легких цитокинами;
- уменьшение количества мочи вследствие поражения почек;
- повышенная свертываемость крови;
- сыпь.
Если лечение неэффективно симптомы цитокинового шторма при Covid могут усугубляться вплоть до летального исхода.
Диагностика цитокинового шторма
Даже когда у больного проявились признаки цитокинового шторма, подтвердить диагноз инструментальными методами или с помощью лабораторной диагностики сложно. Наиболее точным показателем считаются запредельно высокие значения маркеров воспаления в крови. Клиническая картина при гиперцитокинемии может выглядеть так:
- общий анализ крови — снижение уровня лейкоцитов, лимфоцитов и тромбоцитов, низкий уровень гемоглобина;
- биохимический анализ крови — повышение уровня билирубина, АСТ и АЛТ (печеночных трансаминаз), мочевины, креатинина;
- при сепсисе — увеличение прокальцитонина, пресепсина;
- повышение С-реактивного белка, являющегося индикатором повреждения тканей при некрозе, воспалении;
- высокая концентрация цитокинов в крови — интерлейкин-6, интерферон гамма, фактор некроза опухоли альфа (для онкологических заболеваний);
- коагулограмма может показывать как гиперкоагуляцию, так и гипокоагуляцию (в зависимости от стадии ДВС-синдрома), проверяют обычно протромбиновое время и Д-димер;
- газовый анализ крови — снижение парциального давления кислорода в артериях, повышение кислотности;
- рентген и КТ области грудной клетки — затемнения в легких по типу «матового стекла» (особенно характерно для цитокинового шторма при ковиде).
Подобная диагностическая картина может соответствовать и другим заболеваниям, например, ювенильному ревматоидному артриту. Важно не перепутать болезни, чтобы вовремя начать правильное лечение.
Лечение цитокинового шторма
Лечением больных с цитокиновым штормом занимаются инфекционисты и реаниматологи. Пациент обязательно должен находиться в отделении интенсивной терапии, так как в любой момент ему может потребоваться искусственная вентиляция легких. В первую очередь, все усилия необходимо направить на лечение первоначальной инфекции, спровоцировавшей неконтролируемый воспалительный процесс. Специальных препаратов для полного прекращения цитокинового шторма не существует, обычно целью реаниматологов является уменьшение степени выраженности процесса. Для этого используют:
- Препараты таргетной терапии, показывающие эффективность даже при полиорганном поражении — это моноклональные тела к интерлейкину-6 и его антагонисты, антагонисты интерлейкина-1.
- Глюкокортикостероиды (дексаметазон, метилпреднизолон) — уменьшают степень воспаления.
- Иммуноглобулины — вводятся внутривенно, снижают выраженность иммунного ответа.
- Экстракорпоральные методы (плазмаферез, гемосорбция) — позволяют изменить состав крови.
Важно понимать, что большинство медикаментозных препаратов, направленных на лечение цитокинового шторма, приводят к иммуносупрессии. Что, в свою очередь, в несколько раз повышает риск суперинфекции — присоединения другой бактериальной или вирусной инфекции.
Помимо специфической терапии используются средства, уменьшающие проявления сопутствующих проблем со здоровьем:
- антибиотикотерапия;
- противовирусные препараты;
- гемостатики (при кровотечениях) и антикоагулянты (при повышенной свертываемости крови);
- метаболические средства для улучшения трофики в тканях.
Осложнения и профилактика
Ввиду того, что точные причины возникновения цитокинового шторма не установлены, специальных профилактических мер для этого состояния не существует. Чтобы не спровоцировать неадекватный иммунный ответ, необходимо все усилия направить на предотвращение вирусных инфекций. Это:
- вакцинация от гриппа, Covid 19;
- прием витаминов и метаболических препаратов;
- ношение масок и соблюдение личной гигиены;
- избегание мест массового скопления людей.
Не менее важно своевременно лечить хронические заболевания, способствующие появлению цитокинового шторма. Это ХОБЛ, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, аутоиммунные болезни.
Самыми опасными осложнениями гиперцитокинемии являются полиорганная недостаточность, острая дыхательная недостаточность и тромботические явления. Именно эти состояния в 80% случаев являются причиной смерти при ковиде и других инфекционных заболеваниях.
Со стопроцентной гарантией ничего не может помочь избежать цитокинового шторма. Главными способами предотвращения этого состояния являются своевременная диагностика и правильное лечение заболеваний-активаторов. Если же буря уже началась, необходимо как можно раньше начинать таргетную терапию, не допуская необратимых изменений в системах и органах.
