Человек умер после того, как хирурги удалили не ту часть тела
Вы удивитесь, но этот тип врачебной ошибки даже имеет название: «никогда не повторяющийся случай». И по иронии, такие ситуации происходят слишком часто.
Невнимательные хирурги
В Великобритании, по предварительным данным Национальной службы здравоохранения, в период с апреля 2023 года по март 2024 года было зарегистрировано 370 случаев этого парадокса. За три года до этого цифры были примерно на том же уровне: 384 (2022-23), 407 (2021-22) и 364 (2020-21). Таким образом, примерно одно из этих событий происходит каждый день!
В США в последнее время наблюдается рост числа этих ситуаций: 1440 в 2022 году и 1411 в 2023 году. До этого количество составляло менее 1000 в год. В 2023 году 18% таких случаев привели к смерти пациента, а 8% — к необратимому повреждению или потере функции.
Каковы наиболее распространенные ошибки?
Рассматривая мужчину из Алабамы, трудно понять, как хирург может перепутать селезенку и печень, учитывая, что основы анатомии преподаются в медицине с самого начала. Затем, в последующие годы обучения в аспирантуре, врачи сосредотачиваются на областях своей специализации, таких как общая хирургия, ортопедия, неврология и другие, что еще больше укрепляет их знания в выбранной области специализации.
Наиболее распространенные ошибки наблюдаются на «неправильной» стороне тела. Люди симметричны во многих отношениях, у них есть пары различных органов, поэтому часто возникает путаница с тем, где левое, а где правое.
Исследования в области урологии показали, что более чем в 10% случаев в клинических записях не упоминается пораженная сторона (8,7%) или указывается неправильная сторона (3,3%). Иногда рентгенологические изображения размещаются на экране в обратном порядке. Все это может привести к тому, что пациентам удалят здоровую почку, а не больную.
Другими парными структурами, которые часто удаляются не с той стороны, являются яички, что может привести к бесплодию пациентов.
Подобные хирургические ошибки влияют на фертильность женщин, когда хирурги удаляют не ту маточную (фаллопиеву) трубу. В других случаях здоровые яичники могут быть удалены по ошибке (например, у беременной женщины должен был быть удален аппендикс), что, к сожалению, привело к смерти пациентки.
Исследование, проведенное в США, показало, что наиболее вероятной хирургической специальностью для проведения операций на неправильном участке была ортопедия (35%), за ней следовали нейрохирургия (22%) и урология (9%).
Другие специалисты подтвердили, что в ортопедии наблюдается один из самых высоких показателей операций в неправильном месте — 21% хирургов кисти подтвердили, что они оперировали не в том месте.
Иногда другие обстоятельства, такие как ошибочная идентификация и технические ошибки, приводят к смерти. Например, больница в Бронксе, штат Нью-Йорк, отключила систему жизнеобеспечения не у того пациента. В другом трагическом случае 17-летней девушке пересадили донорские сердце и легкие, но они оказались несовместимы по группе крови. Вскоре после этого она умерла.
Подобные ошибки редко публикуются в медицинских журналах, вероятно, из-за юридических последствий. Поэтому СМИ часто являются первым источником информации об этих ошибках. Однако сообщения СМИ, как правило, содержат ограниченную медицинскую информацию, которая могла бы помочь извлечь более широкие уроки из этих случаев.